''ככה זה כשיש שניים''

טיפול דיאדי בקו- מודל עבודה עם מתבגרים והוריהם במשפחות המאופיינות במצבי קונפליקט

מור שרמן ומיה שפע

מרכז "מיכאל" מספק מגוון רחב של מענים טיפוליים, פרטניים ומשפחתיים, למשפחות במצבי סיכון ומשבר, בין היתר במקרים של סכסוך עצמתי ומתמשך בין ההורים. העבודה הטיפולית במרכז עם משפחות במצבי קונפליקט, המגיעות עד לכדי נתקים בקשר, כולל ניכור וסרבנות קשר, מתוארת במאמרה של דנה קלימי (2021). קלימי מביאה את מודל "הכח המניע", באמצעותו היא מתארת את סגנונות האישיות של ההורים בבסיס הדפוס ההתנהגותי הקונפליקטואלי, והדינמיקה הזוגית והמשפחתית המניעה את המשפחות הללו להגיע למצבי ניכור ונתק. במאמרה, מבחינה קלימי בין שלושה סגנונות אישיותיים המובילים לסכסוך בעצימות גבוהה וניכור- ניכור על רקע זעם נרקיסיסטי, ניכור על רקע חרדה סימביוזה, וניכור על רקע כשלים בתפקוד ההורה המנותק. במאמר מוצעות דרכי הטיפול המותאמות למאפיינים הייחודיים של המשפחה עם דגש על מאפייני ההורים והקשר ביניהם.

בעוד הדגש במודל "הכח המניע" הוא על הבנת הצרכים ודרכי העבודה עם ההורים, מאמר זה יתמקד בנדבך נוסף של העבודה עם משפחות בסכסוך והוא, העבודה עם הילדים, ובאופן ספציפי יותר עם מתבגרים. זאת, דרך פריזמת הקונפליקט ומשמעותו עבורם בגיל ובשלב  ההתפתחותי הייחודי בו הם נמצאים. בשלב בו הם נדרשים למשימות רבות ומורכבות, של גיבוש זהות אינדיבידואלית (Zentner & Renaud ,2007), אוטונומיה ועצמאות (Steinberg, 2001), רצון לאינטימיות (von Salisch2001 ), והישגיות (Steinberg, 2011). משימות גיל אלו דורשות משאבים רבים, כמו גם בסיס יציב דיו לשם השגתן באופן מספק. יחד עם משאביו וכוחותיו של המתבגר, גם להורים תפקיד משמעותי במתן סביבה מאפשרת להצלחתו במשימות אלו. המשפחה בכלל, וההורים בפרט, יכולים להוות גורם מעודד חוסן ותמיכה, או לחילופין מעכב ומגביר פגיעות (Bronfenbrenner, 1979). 

במשפחות בהן קיים סכסוך קשה בין ההורים, תוך אלמנטים של הסתה או ניכור, יכולתם של המתבגרים לעמוד במשימות גיל אלו, או אף להתפנות אליהן, מוגבל ביותר. אריקסון טוען, כי המשימה ליצור עצמי בר משמעות, נהיית קשה הרבה יותר כאשר העוגן המשפחתי מעורער והמבוגרים אינם יכולים לספק מודלים הולמים, אז עלול המתבגר לסבול  מחוסר גיבוש מתמשך (מוס, 1957). גיבוש הזהות דורש מידה של אינטגרציה פנימית, אך עוצמות הפיצול אותן יונק המתבגר מהוריו לא יכולות לאפשר זאת. הקונפליקט המתמשך בין ההורים, חודר ומופנם בנער, משתרג לאישיותו, או גרוע מכך במקרים של קונפליקט רב שנים, העצמי נבנה מתוך הקונפליקט והפיצול עצמו. 

לשם הישרדותו הנפשית, הנער יידרש לבחירת צד בפיצול בין הוריו, תוך דוולואציה של אחד ההורים, עד לכדי נתק ו"מחיקה" של אותו הורה. לפי גרדנר, הקושי להחזיק אמביוולנטיות, בא לידי בהדחקה של אהבת הילד להורה אחד וביטוי רגשות שליליים כלפיו. הבחירה לניתוק הקשר איננה חופשית, אלא פתרון דחק במערכת משפחתית בה האיזון הופר בצורה חמורה (gardner 2002). המאבק לבחירת צד של המתבגר, אינו רק בין ההורים שמחוצה לו, אלא גם באלו המופנמים בו. כך, הוא מתחיל לראות חלקים נרחבים מעצמו כמאיימים ומתכחש להם. 

בחדר הטיפולים, נראה את המתבגרים הללו מכלים את מירב כוחותיהם על הגנות ראשוניות ופיתוח עצמי כוזב. פעמים רבות יתמודדו המתבגרים עם חרדת נטישה קיצונית, חווית ערך ודימוי עצמי נמוכים, העדר גבולות מופנמים יציבים, חסר בכלים תואמי גיל מספקים לויסות רגשות, דחיית סיפוקים והתמודדות עם תסכול. הסכסוך והפיצול המתמשך בין ההורים, הגשמיים והמופנמים, מוביל ליצירת דפוסי התנהגות לא אדפטיביים למול ההורים, ולמול המציאות ככלל. כך, נוכל לראות דפוסי התנהגות מופנמים, הכוללים צמצום והימנעות, או אף פגיעה עצמית. מאידך, נראה דפוסים מוחצנים כגון התנהגויות סיכוניות ויחסים לא מובחנים. על פניו, מדובר בטווח התנהגויות רחב ואף מנוגד, אך בסיסו באותה פגיעות מתמשכת.

העבודה הפרטנית בשילוב עם הטיפול בהורים הכרחית במקרים אלו. יחד עם זאת, ככל שפגשנו עוד ועוד מתבגרים עם התמודדויות דומות, למדנו כי במקרים רבים טיפולים אלו יעילים רק עד נקודה מסוימת. קיימים מרחבים פיצוליים הטמועים בדינאמיקה המשפחתית עליהם קשה עד בלתי אפשרי לעבוד עם הנער וההורים בנפרד. השוני הנרטיבי הקיצוני עד לכדי עיוותי מציאות, ההשלכות הקשות על המטפל, והשימוש שנעשה בו, מובילים לא רק לפיצולים בתוך הצוות המטפל אלא להתקפות חוזרות על החיבורים של המטפל, עד להתמוטטות כל יכולת לסימבוליזציה בחדר. 

בשלב זה, רצוי בעניינו להוסיף טיפול דיאדי, בניסיון לצמצום הפיצולים והמתקפה על החיבורים. זאת כשהמטרה המרכזית של מפגשי ההורים עם המתבגר, היא יצירת מרחב אינטגרטיבי ודיאלקטי. בניית נרטיב משותף, הבנה את מניעיהם שלהם ושל הצד השני, הקשבה, ופיתוח תקשורת בונה. אך על אף ההכרה כי מפגש זה הכרחי לשם מיקסום העבודה הטיפולית, נתקלנו במכשול נוסף של התנגדות וחוסר שיתוף פעולה של הנער עקב עוצמת הפגיעות הנרקיסיסטית ודוולואציה של ההורים. כך, הגענו לבסוף לבניית ההתערבות דיאדית בקו, של מתבגרים עם הוריהם, וזו הניבה תוצאות חיוביות משמעותיות שלא התאפשרו באותה מידה בדרכי טיפול אחרות. בטיפול בקו, שתי המטפלות בחדר הן המטפלות המוכרות למשפחה.  מטפלת ההורים, שהיא גם מנהלת את המקרה משמשת כמובילת המפגש ומטפלת הנער מהווה  קול נוסף, מעין "כפיל" עבור הנער, לשם חיזוקו והורדת החרדה כי קולו לא ישמע, בין היתר היות ומטפלת ההורים נתפסת פעמים רבות כנמצאת בקואליציה עם ההורים.

חשוב לציין, כי התערבות זו אותה נפרט כאן, אינה באה להחליף את ההתערבויות עם ההורים, לחוד וביחד, ובטח לא את הטיפול הפרטני במתבגר, אשר המרחב הנפרד והפרטי הכרחי עבורו, כי אם כתוספת לכל אלו. על כן, בבואנו לשקול את יישומה, יש להתבונן לא רק בהתאמתה לצרכי המשפחה והמערך הטיפולי בה, אלא גם למשאבי המשפחה, מבחינת זמן, פניות וכוחות נפשיים (ובמידה ומדובר במרחב טיפולי שאינו מסובסד במלואו, גם במשאבים הכלכליים).

בבניית הסטינג למפגשים הדיאדיים, על אף הרצון והצורך להנכיח את צרכי כל הנוכחים, כדאי לתעדף את צרכי הנער ולהתחשב בהם. בקביעת התדירות וזמני המפגשים, לשם יצירת עקביות ורצף. המפגשים המשותפים נערכים אחת לשבוע כאשר בכל מפגש הנער נוכח, וההורים מגיעים לסירוגין. סדר הישיבה בחדר אף הוא נבנה כחלק מהסטינג, כשהנער יושב ליד המטפלת כמעיין המשכיות שלו, וההורה יושב ליד המטפלת שלו ומול המטפלת של הנער.כך, יושב הנער למול ההורה, אך בו בזמן בחווית מרחק ונפרדות ממנו, וביכולת שתי המטפלות להתבונן ולנוע בין המטופלים בחופשיות יחסית, כמו גם לייצר מרחב מחבר או מגן במידת הצורך.  

עקב עוצמת הקונפליקט ורמות החרדה הגבוהות, על מנת לאפשר מרחב בין אישי מיטיב ופרודוקטיבי, קיים צורך בגבולות מאוד ברורים ושומרים, כמו גם הכנה והטרמה באשר אליהם. החוזה שנבנה כולל את גבולות המפגש, סטינג הבסיסי, תקשורת מכבדת, שיח העוסק אך ורק בהורה הנוכח בחדר ובתנאים לקיום או הפסקת הפגישה, על מנת למנוע פוגענות או העמקת פיצולים. כפי שפטרן (2001) הסביר, בעבודה למול קונפליקט גבוה נדרשים גבולות ברורים שישמרו על הנוכחים ויאפשרו חווית מימוש של פוטנציאל אנושי במקום יחסים של דיפרנציאציה. 

גם הסטינג וגם החוזה הטיפולי, מוצגים לכל אחד מבני המשפחה עוד לפני תחילת הטיפול הדיאדי, לשם דיון, הכנה והתאמה. בפתח הפגישה הראשונה, ולאחר מכן במידת הצורך בכל פגישה, יוצג החוזה המפורט עד לכדי כללים אופרטיביים קונקרטיים. כך לדוגמא, בטיפול עם נערה בו חלק מהדרך שלה להשיג חוויית שליטה, היה בכך שנהגה לצאת מחדר הטיפולים.  בכל פעם שחשה ערעור על הנרטיב שלה, בו הוריה לא מבינים את צרכיה, ניסתה להפריד בין המטפלת להורה בחדר. כדי למנוע את שימור הפיצול בדרך זו, נאמר בחוזה כי ברגע שאחד הנוכחים עוזב את החדר הפגישה נפסקת והמטפלות ממתינות בחדר לחזרתו. במידה ולא חוזר במשך חמש דקות, מסתיימת הפגישה.

הרבה מרובד העבודה הגלוי בחדר נוגע באירועים המיידים, בכאן ובעכשיו אחד הנוכחים, לרוב הנער, מביא אירוע או סוגיה, אשר אותם אנו מפתחים וחושבים יחדיו, כאימון בתקשורת בונה, כמו גם כמראה למרחב האישי והבין אישי הרחב והעמוק יותר. כאמור, קיימת הבנה כי המפגשים המשותפים יכולים להוות איום נרקיסיסטי על כל אחד מהצדדים, ולכן חלק משמעותי מהטיפול הדיאדי כרוך במתן חיזוקים והתפעלות מהתהליך אותו הם עושים יחד ולחוד, כמעיין רשת תמיכה נרקיסיסטית למאמצים והצעדים הנדרשים מהם להמשך, כמו גם כמודלינג להורות רואה ומתפעלת.  

גלינסקי תיאר כיצד הימצאות שני מטפלים בחדר בטיפול משפחתי, חושפת את המשפחה לסגנונות אינטראקציה שונים ומאפשרת הזדמנות לצפיה בפתרון קונפליקט בדרך פרודוקטיבית ומחוללת גדילה (Galinsky & Schopler, 1981). יאלום וולשץ (2006) טוענים שלמודל בו  שני מטפלים עובדים יחד מתוך כבוד הדדי ומתן מקום ראוי זה לזו, ללא תחרות הרסנית, השתלטות או ניצול, כפי שהמטופלים היו מורגלים ביחסים הבין אישיים שלהם, מאפשר תיקון בקרב המטופלים. העבודה המשותפת בקו מאפשרת מודלינג לקשר ותקשורת.

אם בהתחלה לכל מטפלת יש תפקיד ברור, ככל שהטיפול מתקדם יש מקום למטפלות להגמיש את מקומן וקיימת יותר תנועה בין התפקידים ונקודות המבט. כפי שיאלום מתאר זאת, העבודה בשניים מתחלקת בצורה לא מודעת ומתפקדת הכי טוב כשהתפקידים נזילים ולא נוקשים (יאלום, 2006).  בחדר, מטפלת יכולה בו בזמן להחזיק את הנערה ולחוש אמפתיה להתמודדות ההורה, לא להסכים עם הקו אך לכבד את דעתה. המטפלת של הנער יכולה להביע אמפתיה להורים, או המטפלת של ההורים לשקף את חווית הנער, מבלי שהדבר יחווה כאיום. כמו במקרה בו היתה סרבנות קשר ברקע, אם פנתה אל בנה בטיפול הדיאדי ואיחלה לו שיעשה את הבחירות בחייו ממקום אותנטי ולא מתוך ריצוי. הנער חווה את האם כמסיתה אותו כנגד אביו, כפי שאכן היה בעבר, דרך רמיזה לכך שמנסה לרצות את האב. המטפלת של הנער שישבה מול האם ראתה את מבטה המופתע הבינה שהיא נפגעה רק מעצם ההאשמה של בנה  ושיקפה לנער את כוונת האם תוך איתגור הנרטיב הקיים אצלו ואילו המטפלת של האם הנכיחה את מקור חווייתו זו בהתנהלות העבר שלה. 

בהמשך לתנועת המטפלות בחדר, הנער והוריו עדים לדינאמיקה של הפרקטיקה, לאפשרות זו ולהוכחה כי הכוונה אינה הרסנית ואף מיטיבה, עכשיו גם הם יכולים בהדרגתיות להתנסות ולנוע במרחב בו רגשות יכולים להיות מורכבים, שאין שתי אפשרויות בינאריות של או או, אלא גם וגם, בו יכולות להימצא אמביוולנטיות ודיאלקטיקה. כך, נערה שדיבורה התאפיין בדיכוטומיות ודטרמיניסטיות, החלה לתאר כיצד היא "נורא עצבנית ולא בא לה להיות כאן, אבל גם מאוד מתרגשת מהמפגש בכל זאת", שהיא "שונאת את אמא, אבל חשוב לה שאמא תתעקש עליה ולא תוותר בכל זאת", " לא רוצה קשר עם אמא, אבל מתגעגעת אליה".

בטיפול, חוץ מהרובד הגלוי של העבודה בחדר, קיים כמובן כבכל טיפול באוריינטציה דינאמית, גם הרובד הסמוי המושתת על יחסי ההעברה וההשלכה בחדר הטיפולים. בשל השילוב בין הטיפול הדיאדי לעבודה בקו, מדובר בהזדמנות משמעותית להבנות עבודה דרך אפיק זה, היות והמטפלות יכולות בו בזמן להתבונן על היחסים בין ההורה לנער, לחוות את ההשלכות שלהם האחד על השני, על כל אחת מהן, כמו גם שלהן האחת על השניה כחלק מתהליך מקביל. כיוון שהמטפלות הן גם המטפלות הפרטניות של הנער והוריו, הן נתפסות בעיניהם כהמשכיות של עצמם ושל האחר, מה שמחזק אף יותר את כר ההשלכות. 

היכולת של המטפלות לא רק להבחין ולפרש תהליכי העברה והזדהויות השלכתיות  תוך כדי פגישה, אלא להמשיך להתבונן ולעבוד עליהם בניהן בהמשך, מוסיפה העמקה נוספת לתהליך העבודה של המשפחה. לדוגמא במקרה, בו בטיפול הפרטני של הנער נכחו בעיקר החלקים קומפטנטיים שלו, חלקים של יכולת, חוזק ושליטה. במהלך הטיפול הדיאדי עם האב  ולאחריו, חשה המטפלת בו חוסר נוחות וביטחון מול המטפלת השניה. זאת,  בעוד המטפלת בהורים התמקמה במקום ידעני ולא נותן מקום לאחר באופן לא מודע. בבחינה משותפת של שתיהן לאחר תום הפגישה, ניתן היה לראות את ההזדהות ההשלכתית שאפשרה חיבור לצד בנפשו של אותו נער שהיה עד עתה מוסתר היטב ובדינמיקה שלו עם אביו. אמנם חוויית האימפוטנציה שלו למול אביו היתה ידועה למטפלות, אך בשלב זה היכולת לא רק לדעת אלא לחוש את עומק המצוקה והכאב מחד, ואת עצמת ההקטנה מאידך,  איפשרו פתח משמעותי בטיפולים הדיאדי והפרטני כאחת.

לסיכום, במאמר זה הוצג מודל טיפולי, לטיפול דיאדי בקו למתבגרים במשפחות המאופיינות במצבי קונפליקט. הובאו כאן, הרציונל שהוביל לבחירה בדרך זו, בניית המסגרת הטיפולית, הסטינג והתהליך הטיפולי. תרומתו המשמעותית של מודל זה מתאפשרת עקב שילוב עבודה דיאדית עם עבודה בקו המתבצעת על ידי המטפלות העובדות באופן פרטני עם המשפחה. שילוב היוצר מרחב התבוננות ועבודה דינאמית הן מבחינת התכנים העולים והן ביחסי ההעברה. לדרך התערבות זו יתרונות נוספים, כדוגמת שימור תחושות הביטחון והאמון שהושגו בטיפול הפרטני, הנכחת צרכי הנער בסביבה תומכת ומוכרת, יצירת מרחב אינטגרטיבי ודיאלקטי, בניית נרטיב משותף, עבודה על תקשורת בונה ומודלינג לקשר. 

יש לציין, כי קיימים משתנים נוספים שיש לקחת בחשבון בבחינת התאמת הטיפול ובמהלכו, עליהם לא נכתב כאן מקוצר היריעה, אך משמעותיים מאוד, כגון מגדר, תרבות, מערכת ערכים וכדומה. כמו כן, טיפול זה אינו תחליף לטיפולים הפרטניים של הנער, או הפרטניים והמשותפים של ההורים, וריבוי טיפולים זה דורש משאבים רבים, אשר גיוסם מורכב במסגרות שאינן ציבוריות וגם אז, אינו בהכרח מתאים לכל משפחה. העבודה בקו דורשת תקשורת מיטבית בין המטפלות, עם עדיפות לליווי הדרכתי בקו לשם מיקסום הפוטנציאל הטיפולי. 

ביבליוגרפיה:

ביון, ר.ו. (1967). התקפות על חיבורים. בתוך: במחשבה שניה (2003). תל-אביב: תולעת ספרים.

יאלום, א. ולשץ', מ. (2006). טיפול קבוצתי תאוריה ומעשה. (שפלר, ג. (עורך) והרמן, ב. (מתרגם)). ירושלים: כנרת, הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית.

מוס, ר. א. (1957). המסקנות המשתמעות מן התיאוריה של אריקסון על התפתחות זהות, תיאוריות על גיל ההתבגרות. תרגום: שפירא, ת. עריכה: גלנדר, ש. עמודים: 66,67 בני ברק: ספריית פועלים.

פטרן, מ. (2001). תפיסת הגבול במשנתו של ווינקוט. שיחות, כרך ט"ו, חוברת 2, 32-39.

קלימי, ד. (2021). מודל הכוח המניע לטיפול במצבי ניכור ונתקים בקשר: שלושה סוגים של "מנועים" ודגשים לתכנון ההתערבות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4171

Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Gardner, R.A. (2002). Parental Alienation Syndrome vs. Parental alienation: Which Diagnosis Should Evaluators Use in Child-Custody Disputes? American Journal of Family Therapy, 30(2), 93-115

Galinsky, M. J., & Schopler, J. H. (1981). Structuring co-leadership in social work training. Social Work with Groups, 3(4), 51-63.‏

Joseph B. (2013). Here and now: my perspective. The International journal of psycho-analysis, 94(1), 1–5. https://doi.org/10.1111/j.1745-8315.2012.00558.x

Eigen, M. (2018). Toxic nourishment. Routledge.‏

Toeman, Z. (1946). Clinical psychodrama: Auxiliary ego double and mirror techniques. Sociometry, 9(2/3), 178-183.‏

Winnicott, D. W. (1969). The use of an object. International journal of psycho-analysis, 50, 711-716.‏

Salisch,v.(2001).Children’s emotional development challenges in their relationships to parents,peers, and friends. International journal of Behavioral Development,25(4),310-319.

Steinberg,L.(2001). We know some things:parent-Adolescent Relationsships in Retrospect and prospect,Journal of research on  Adolesence,11(1),1-19.

Zentner, M., & Renaud, O. (2007). Origins of adolescents' ideal self: An intergenerational perspective. Journal of personality and social psychology, 92(3), 557